看到理赔申请被驳回,心里肯定不好受,尤其是像甲状腺结节这种常见病,很多人觉得“我都买了保险,凭什么不赔”。
其实,保险公司拒赔从来不是拍脑袋决定的,他们必须给出书面理由。这时候,最忌讳的就是只看结果生气,而不去看那张《拒赔通知书》上到底写了什么。
通常来说,拒赔理由主要集中在这么几个方面:
一是健康告知没做好。这是最常见的坑。投保时如果问卷里问了“是否有甲状腺结节”或者“近期体检是否有异常”,而当时隐瞒了或者忘了说,后来确诊甲状腺癌去理赔,保险公司查出来既往病史,大概率会拒赔。当然,这也要看保险公司当初有没有明确询问,以及未告知的内容是否足以影响承保决定。有些情况下,如果保险公司没问,或者结节与最终理赔的疾病关联度不高,通过申诉或诉讼是有机会争取的。
二是还没过等待期。买医疗险或重疾险都有等待期,一般是30天到90天不等。如果在等待期内查出结节甚至确诊癌症,保险公司是不赔的,通常会退还保费并终止合同。这点在合同里写得清清楚楚,很难扯皮。
三是不在保障范围内。比如你买的是意外险,结果因为甲状腺疾病住院,那肯定不赔;或者买的医疗险有免责条款,某些特定的既往症或特定治疗手段不在报销列表里。
搞清楚原因后,咱们再谈怎么办。
如果觉得保险公司的理由站不住脚,比如他们拿一个八百年前的轻微结节说事,而那个结节跟现在的重疾根本没因果关系,或者他们当初根本没问清楚,那就别认栽。可以先打保险公司客服电话申诉,要求重新核定。记得保留好所有的沟通记录、病历资料和投保时的录音或截图。
如果内部申诉没用,还有更硬气的招:拨打12378银行保险消费者投诉维权热线。这是国家金融监督管理总局设立的官方渠道,对保险公司很有约束力。很多时候,走到这一步,保险公司就会主动来协商了。
实在不行,还可以考虑仲裁或诉讼。虽然耗时耗力,但对于事实清楚、证据充分的案子,法院往往会倾向于保护消费者,特别是当保险公司未尽到明确说明义务时。
所以,遇到拒赔别光生气,冷静下来看看合同和通知书,找准切入点,该申诉申诉,该投诉投诉。我们水滴保作为保险经纪服务平台,虽然不能直接决定赔不赔,但在协助用户整理资料、理解条款方面,还是能帮上忙的。你可以去水滴保官网首页看看相关的服务指引,或者在保险攻略里找找类似案例的处理思路。
